목포센터 개인상담 의뢰서
신청일: 20 년 월 일
학생성명		□남 □여	생년월일			연락처
학교/학년			주 소
학부모성명			관계			연락처
의뢰인성명			연락처			직위		담임교사□ 상담(교)사□ 상담업무담당자□
상담 이력		시기: 상담기관:			학습수준		□상 □중 □하 □학습미달
상담 형태		□의뢰 □자발 □내방(이동수단: )			상담가능날짜		월 일 요일/( : 시)
의뢰사유	가족	□부모-자녀 갈등 □가족 간 불화 □가정폭력 □형제/자매 갈등 □기타( )
	학교 적응	□학교폭력(가해/피해) □집단따돌림(가해/피해) □또래관계 □교사와의 갈등 교칙위반 □등교거부 □무단결석 □학업중단(자퇴/퇴학/휴학) □복학 후 부적응 □기타( )
	정서 심리	□ADHD □정서불안 □우울 □자해 □자살충동 및 시도 □인터넷 과몰입 □약물오남용(술/담배/본드/기타 약물) □기타( )
	행동	□가출 □성폭력(가해/피해) □학교 밖 폭력(가해/피해) □절도 □금품갈취(가해/피해) □기타( )
	학습/진로	□성적 저하 □학습부진 □학습흥미 □진로선택 □기타( )
가족 형태		□양친부모 □재혼 □동거 □입양 □한 부모 가정: 이혼( ) 사별( ) 별거( ) □조손가정 □소년소녀가장 □다문화가정 □기타( )
주거 상황		□자택 □친척집 □자취 □기숙사 □쉼터 □그룹 홈 □기타( )
가족소득원		□기초생활수급 □차상위수급 □부( ) 모( ) 조부모( ) 형제( ) □연금 □기타
학교개입사항 (상담 및 조치)
상기와 같은 사유로 귀 기관의 프로그램을 의뢰하며, 내담자의 인적사항, 상담영역 및 상담내용에 필요한 관련 정보를 제공하는 데 동의합니다. 20 년 월 일 0 0 학교장
전라남도목포교육지원청 Wee센터장 귀하
* 모든 상담 신청은 개인정보 보호를 위하여 보안결재하여 공문 신청 /문의전화 : 061) 280-6491~8